Как действовать при ранении и повреждении срединного нерва с образованием невромы?

Немедленное микрохирургическое вмешательство рекомендуется, если разрыв фасции подтвержден интраоперационным исследованием или визуализацией высокого разрешения. Промедление более трех недель может привести к усилению фиброза, что осложнит вторичное восстановление.

Первичная нейрорафия предпочтительнее, если возможна коаптация без натяжения. Если дефект превышает 10-15 мм, стандартом является аутологичная пересадка нерва с использованием икроножного нерва. Синтетические кондуиты могут быть рассмотрены при разрывах менее 6 мм, но результаты остаются противоречивыми для сложных двигательных пучков.

Симптоматическая неврома часто проявляется признаком Тинеля, сенсорным дефицитом или аллодинией, локализованной по ходу нерва. Диагноз подтверждается с помощью УЗИ и МР-нейрографии, выявляющих очаговое увеличение и дезорганизованную структуру фасций.

Если необходимо иссечение, убедитесь, что резекция включает нефункционирующие пучки, расположенные проксимальнее поражения. Реконструкция должна быть свободной от натяжения и выровненной по фасцикулярной топографии. Послеоперационный протокол включает иммобилизацию на 10-14 дней, затем сенсорное обучение под руководством врача и регулярный электрофизиологический мониторинг.

Как действовать в случае травмы срединного нерва с образованием невромы

При подозрении на неврому после травмы волярной стороны предплечья или запястья необходимо немедленно обратиться к специализированному хирургу кисти.

• Проведите детальное сенсорное и моторное обследование, уделяя особое внимание мышцам задней поверхности и двухточечной дискриминации лучевых пальцев.
• Проведите УЗИ или МР-нейрографию высокого разрешения для локализации образования, оценки непрерывности и дифференциации между невромой культи и невромой в непрерывности.
• Электродиагностические исследования должны быть назначены через 3-4 недели после травмы для оценки регенерации аксонов и потенциала денервации.

Если неврома в непрерывной оболочке вызывает функциональные нарушения, необходимо рассмотреть возможность хирургического вмешательства в течение 3-6 месяцев после травмы.

1. Иссеките фиброзный сегмент под увеличением лупы или микроскопа.
2. Устраните разрыв с помощью аутологичных суральных трансплантатов или обработанных аллотрансплантатов, обеспечив ненапряженное сращение.
3. Стабилизируйте место ремонта с помощью фибринового клея или эпиневральных швов, избегая чрезмерных манипуляций с пучками.

В случаях хронической невропатической боли, вызванной нереконструируемыми поражениями, облегчение может принести иссечение невромы с целевой реиннервацией мышц или регенерацией периферического нервного интерфейса.

Послеоперационный протокол включает шинирование в положении «интрига плюс» в течение 3 недель, а затем постепенную мобилизацию и сенсорную реэдукацию.

Рекомендуется регулярное наблюдение с интервалом в 6 недель для оценки восстановления с помощью показателей силы хвата и теста на монофиламент Семмеса-Вайнштейна.

Распознавание специфических симптомов повреждения срединного нерва и невромы

Оцените онемение, локализованное в области большого, указательного и среднего пальцев, особенно на пальмарной поверхности. Снижение чувствительности в этой области часто указывает на нарушение или компрессию аксона.

Оцените атрофию подмышечной впадины. Потеря мышечной массы в этой области сильно коррелирует с хронической денервацией, особенно в случаях формирования невромы.

Проверьте, не утрачена ли оппозиция и не ослаблен ли точный захват. Неспособность провести большой палец через ладонь или надежно удерживать небольшие предметы может указывать на нарушение двигательной иннервации.

Проверьте наличие признака Тинеля, осторожно постучав по рубцу или предполагаемому месту поражения. Резкое, излучающее ощущение по ходу нерва свидетельствует о наличии невромы или регенерирующих аксонов, застрявших в рубцовой ткани.

Выявите постоянную или периодическую жгучую боль в волярной части предплечья или ладони. Это может отражать эктопические выделения из невромы или окружающих воспаленных тканей.

Следите за сенсорными нарушениями, усиливающимися при разгибании запястья или прямом давлении на область запястного канала. Симптомы, возникающие при движении, обычно указывают на ущемление или напряжение вокруг пораженного сегмента.

Используйте тест на двухточечную дискриминацию. Разделительный порог более 6 мм на пораженных пальцах может указывать на потерю тонкой сенсорной чувствительности из-за аксонопатии или неврологического вмешательства.

Меры неотложной первой помощи при открытых и закрытых травмах срединного нерва

Наложите жесткую иммобилизацию, расположив запястье в положении 20 градусов сгибания, а пальцы — в положении частичного разгибания. Не допускайте движений, чтобы избежать дальнейшей тракции нарушенных пучков.

При глубоких порезах в пальмарной зоне предплечья или запястья используйте стерильную марлю для остановки кровотечения с помощью прямого, но осторожного давления. Избегайте набивки раны или манипуляций с видимой нервной тканью. Если присутствует инородный материал, закрепите его, не удаляя.

Проникающая травма

Наложите стерильную повязку с антипригарным покрытием. Приподнимите конечность, чтобы снизить венозное давление. Избегайте применения местных анестетиков вблизи открытых нервных элементов. Наблюдайте за признаками повреждения артерий, такими как бледность, потеря пульса или увеличение гематомы. Зафиксируйте исходную двигательную функцию — сгибание пальцев, разгибание указательного пальца и сенсорное состояние по лучевой стороне ладони.

Травма от удара тупым предметом или сокрушительная травма

Иммобилизация с помощью шины от середины предплечья до кисти. Применяйте холодовую терапию с перерывами по 15-20 минут каждый час. Проверьте, не уменьшилось ли сгибание межфалангового сустава большого пальца или не снизилась ли чувствительность в I-III пальцах. Следите за нарастающим напряжением или сильной болью, что может указывать на компартмент-синдром. При прогрессировании этих признаков необходимо немедленное обращение к хирургу.

Не обматывайте по окружности и не применяйте эластичную компрессию. Поддерживайте конечность в приподнятом положении. Документируйте сенсорные изменения и двигательную слабость до транспортировки в больницу, чтобы помочь в ранней диагностике и планировании возможной микрохирургической операции.

Диагностические шаги для подтверждения невромы и оценки непрерывности нерва

Начните обследование с тщательного клинического осмотра, обращая внимание на сенсорный дефицит, двигательную дисфункцию в сгибателе длинного коленного сустава и поверхностном сгибателе пальцев, а также наличие знака Тинеля в месте травмы или хирургического рубца.

Ультразвуковое исследование высокого разрешения рекомендуется в качестве метода визуализации первой линии. Оно позволяет выявить гипоэхогенную припухлость, дезорганизованный фасцикулярный рисунок и разрывы, соответствующие невроме в непрерывности или невроме культи. Измерьте площадь поперечного сечения и сравните с контралатеральной стороной.

Магнитно-резонансная нейрография (МРН) обеспечивает точную анатомическую визуализацию. Используйте Т2-взвешенные и STIR-последовательности для выявления гиперинтенсивных сигналов и оценки архитектуры фасцикул. Подтвердите отсутствие непрерывности или наличие фиброзной ткани между концами нервов.

Электродиагностические исследования следует проводить в течение 3-4 недель после травмы, чтобы оценить целостность аксона. Проведите исследования нервной проводимости и электромиографию. Отсутствие или низкая амплитуда сенсорных и моторных реакций в сочетании с фибрилляционными потенциалами в мышцах-мишенях свидетельствуют о нарушении аксона или образовании невромы.

Хирургическое вмешательство показано, если клинические, визуализационные и электродиагностические данные свидетельствуют о разрыве или неудачной регенерации. Интраоперационная стимуляция нервов и микроскопический осмотр позволяют отличить рубцовые, но функциональные сегменты от непроводящих образований невромы.

Варианты хирургического вмешательства при восстановлении срединного нерва и резекции невромы

Немедленное хирургическое вмешательство рекомендуется, если клинические или электрофизиологические данные подтверждают потерю функции с образованием болезненной невромы. Резекция фиброзного сегмента с последующей прямой эпиневральной коагуляцией конец в конец предпочтительна, если возможно сближение без натяжения.

Техники трансплантации

Если прямой шов невозможен, золотым стандартом является аутологичная пересадка нерва с использованием икроножного нерва. Рекомендуемая длина трансплантата не должна превышать 5 см, чтобы минимизировать риск аксональной дегенерации. Альтернативой могут служить обработанные аллотрансплантаты или синтетические кондуиты для промежутков менее 3 см, особенно при дигитальных повреждениях.

Нейротизация и трансплантация

В хронических случаях с обширным рубцеванием или задержкой направления к специалисту более 12 месяцев можно рассмотреть возможность пересадки нервов, например, переднего межкостного нерва к дигитальной ветви или локтевой двигательной ветви к мышцам задней поверхности. Эти варианты сохраняют функциональность донора и обеспечивают надежную реиннервацию.

Рекомендации по послеоперационному позиционированию и иммобилизации руки

Запястье должно быть иммобилизовано в положении примерно 20 градусов разгибания с помощью термопластичной шины или ортеза, изготовленного по индивидуальному заказу, чтобы минимизировать напряжение структур передней части предплечья.

Пястно-фаланговые суставы II-V пальцев должны находиться в положении 60-70 градусов сгибания, а межфаланговые суставы — в легком сгибании или полном разгибании, в зависимости от сопутствующего поражения сухожилий.

Позиционирование большого пальца требует лучевой абдукции и оппозиции, поддерживаемых посредством разгибания большого пальца в шине для предотвращения контрактуры первого межпальцевого промежутка и сохранения функциональной прехензии.

Длительность иммобилизации обычно составляет 10-14 дней после восстановления, при этом более ранняя мобилизация рассматривается только под наблюдением кистевого терапевта, когда подтверждено отсутствие натяжения первичной коаптации.

Ночная шина может быть продлена на срок до шести недель, чтобы избежать сгибательных контрактур и поддержать регенерацию нервной системы.

Упражнения на пассивный диапазон движений следует начинать в течение 48-72 часов после снятия иммобилизации, избегая силовых движений, которые увеличивают нагрузку на место операции.

На протяжении всего периода иммобилизации необходимо постоянно оценивать выравнивание цифрового блока и баланс внутренних мышц, чтобы предотвратить вторичные деформации, такие как когтеобразная деформация или аддукция большого пальца.

Реабилитационные стратегии для восстановления сенсорных и моторных функций

Начните с упражнений на развитие амплитуды движений, чтобы предотвратить скованность суставов и улучшить гибкость. Сосредоточьтесь на пассивных и активных движениях, чтобы улучшить кровообращение и мышечную активность.

Включите методы сенсорной тренировки, такие как тактильная стимуляция. Постепенно воздействуйте на пораженную область различными текстурами, температурами и ощущениями, чтобы способствовать восстановлению чувствительности.

Используйте методы электростимуляции для активации мышц и поддержания нейронной связи. Функциональная электростимуляция (FES) эффективна для уменьшения мышечной атрофии и поддержки нервно-мышечной координации.

Вводите упражнения с сопротивлением, чтобы восстановить мышечную силу. Постепенно увеличивайте нагрузку, чтобы повысить выносливость и улучшить двигательную функцию как верхних, так и нижних конечностей.

Включите упражнения на развитие мелкой моторики, чтобы восстановить ловкость рук и пальцев. Такие задачи, как захват мелких предметов, письмо и выполнение детальных заданий, должны быть частью реабилитационного процесса.

Применяйте ортопедические приспособления, в том числе шины или брейсы, чтобы поддержать выравнивание суставов и минимизировать нагрузку во время восстановления. Эти приспособления помогают правильному позиционированию, особенно на ранних этапах реабилитации.

Занимайтесь упражнениями, способствующими нейропластичности, например зеркальной терапией, которая стимулирует мозг перерисовывать карту пораженной области и восстанавливать двигательные функции.

Используйте такие способы обезболивания, как TENS или блокады нервов, чтобы облегчить дискомфорт и обеспечить более эффективное участие в реабилитационных мероприятиях.

Сосредоточьтесь на улучшении повседневной жизнедеятельности (ПЖ), включая одевание, прием пищи и купание. Следует использовать адаптивные средства и методы, чтобы обеспечить независимость и функциональность в повседневной жизни.

Внимательно следите за прогрессом и при необходимости корректируйте протоколы реабилитации. Регулярная переоценка группой специалистов обеспечит целенаправленный подход для достижения оптимальных результатов восстановления.